I Curso de Farmacologia aplicado à Odontologia

 Estaremos presentes em mais um grande evento da cirurgia Buco Maxilo Facial para aprimorar conhecimentos e rever amigos. Este ano estarei levando um grupo de colegas de João Pessoa para conhecer este Congresso que frequento há mais de doze anos. Sempre bom 

Pericoronarite

A Pericoronarite caracteriza-se como uma condição inflamatória de caráter infeccioso relacionado ao tecido mole que recobre a coroa de um elemento dentário, usualmente está associado ao terceiro molar. A mucosa que reveste a coroa deste dente (opérculo), geralmente na parte distal é mais traumatizada pelo antagonista levando a formação de edema e, portanto ao exsudato inflamatório. O ponto focal pode desencadear uma inflamação, posto que a área é de difícil higienização onde ocorre o acúmulo de restos alimentares e a proliferação bacteriana.

As manifestações clínicas incluem dor irradiada, mau hálito (devido a higienização deficiente), linfadenomegalia cervical, febre e trismo.

O tratamento dependerá da gravidade na qual se encontra a inflamação, podendo ser orientado o uso de Clorexidina a 12% e água oxigenada 10V por 2 minutos, assim como o uso de antibióticos. Lembrando, sempre com a orientação do seu cirurgião dentista.
(Colaboração Jéssica Araújo).

Fixação semi rígida

A fixação de uma fratura tem a função de manter os segmentos alinhados para que se a fisiologia da regeneração óssea aconteça sem interposição de fibrose cicatricial podendo gerar uma falsa articulação (pseudo artrose). As placas e mini placas para fixação rígida foram introduzidas no mercado ha alguns anos pela ortopedia e foram difundidas para a especialidade de cirurgia buco maxilo facial. Mas no início as reduções eram feitas com fios de aço, o que configura uma fixação semi-rígida, ou seja existe a possibilidade de micro movimentos da fratura dificultando sua cicatrização. Desta forma o paciente era obrigado a permanecer bloqueado (bloqueio maxilo mandibular rígido) com fio de aço para que a estabilização da fratura fosse possível, o que causava extremo desconforto e, uma perda de peso exagerada era também observada. Este bloqueio ainda é usado em alguns casos mesmo com a fixação rígida (com o uso de placas e parafusos) porém menos frequentes.

Fratura simples completa de mandíbula

Redução por meio de fio de aço (atualmente em desuso pela obrigatoriedade do bloqueio inter-maxilar)

AAOMS Orlando 2013

Este ano o Encontro Anual de Cirurgia Bucomaxilo Facial da AAOMS será em Orlando FL. em Outubro. Mais uma vez estaremos presentes neste evento que talvez seja um dos mais respeitados do mundo na área. O ano Passado fomos a San Diego CA. (Foto Acima) onde temos oportunidade de conhecer e conviver com grandes nomes da CTBMF Mundial como o Prof. Eward Ellis III. Como membro da AAOMS nos fazemos presentes em alguns dos mais importantes eventos da Associação. 

Papilas "interimplantes"

Um dos maiores problemas na reabilitação protética dentária através de implantes é a condição estética com relação a altura do colo e a papilas interdentárias. A instalação dos implantes logo após a exodontia de remanescentes dentários leva a uma maior preservação destas papilas. Mas a reabertura dos cilindros para a cicatrização, ou segunda fase cirúrgica, se fort feita com o bisturí circular, pode favorecer a melhor adaptação dos colos dos implantes criando assim  "papilas"que melhoram a condição estética. Apesar de diferença de luminosidade nas fotos abaixo, trata-se do mesmo caso em fase de prova e finalizado.

Sutura na Pele

A sutura das feridas no trauma de face tem que obedecer as orientações naturais das linhas de Langer. A incisão deve ser planejada de forma que a direção ou orientação desta acompanhe estas linhas de tensão para que não haja tração ou deformação do sítio onde se está atuando. Nos traumas, devido a lacerações, estas linhas não sao respeitadas havendo assim uma desorganização dos tecidos. Os planos são suturados de dentro para fora desde o periósteo à pele. Quando estas linhas são respeitadas os resultados estéticos são extremamente satisfatórios como no caso da sutura realizada na região infra orbitária. No caso da sutura fronto-zigomática a cicatriz é mais evidente pela direção das linhas.

Notar a ausencia de cicatriz na região infra-orbitária em contraste com a area de cicatriz na região fronto-zigomática

Curso de Cirugia Oral Menor

Em setembro abriremos novas vagas para o curso de aperfeiçoamento/atualização em Cirurgia Oral Menor. O Curso tem como objetivo orientar e capacitar o aluno a executar  com maior segurança os procedimentos cirúrgicos mais comuns do dia a dia na clínica privada, nos programas de saúde municipais ou estaduais. Remoção de elementos dentários inclusos e semi-inclusos, remoção de lesões benignas da cavidade oral, manejo de pacientes com comprometimento sistêmico e  diagnóstico das doenças do sistema estomatognático.

Equipe atuando no módulo prático

Cirurgia Ortognática em Pacientes Edêntulos

A cirurgia ortognática em pacientes edêntulos é um dos assuntos menos discutidos na literatura talvez pelo baixo índice de procura pelos pacientes ou pela falta de indicação por parte dos profissionais. É uma técnica que exige muito planejamento e observação da estética e função, pois a referência dentaria deixou de existir. A dimensão vertical foi alterada e a relação maxila/mandíbula fica muito mais comprometida. Esta falta de referência exige do cirurgião habilidade em observar e retroceder à condição anterior do paciente à sua perda dentária para que se possa partir para um planejamento. O segredo está em uma confecção da prótese na situação da oclusão primária. A previsão da cirurgia é feita nos modelos de gesso e, se for o caso confecção dos guias cirúrgicos da mesma forma que se faz em um paciente dentado. A técnica cirúrgica é a mesma. A prótese tem que ser fixada por meio de parafusos na maxila ou na mandíbula e o bloqueio trans cirúrgico feito em parafusos adicionais para este fim.

Oclusão com a prótese confeccionada na condição anterior

Confecção dos furos para a fixação da prótese por meio de parafusos

Prótese fixada por meio de parafusos 2.0mm

Bloqueio maxilo mandibular, que é desfeito após a fixação dos segmentos operados

Disfunções da ATM

Dores ao abrir a boca, dores ao mastigar, dores ao falar, podem ser sintomas de uma desorganização dos tecidos que compõem a articulação temporo-mandibular (ATM). Esta articulação é a única articulação bilateral sincronizada do corpo humano, ou seja ela não é independente.  Mas muitas vezes os sintomas podem ser unilaterais, não determinando uma causa aparente de imediato. A maioria dos problemas articulares advém de posturas inadequadas, mastigação incorreta, esforços excessivos, aberturas e fechamentos involuntários, hábitos involuntarios noturnos, como bruxismo. Traumatismos, portanto, voluntarios ou não podem ser responsáveis por transtornos da articulação. O diagnóstico se faz através de exames de imagem como tomografia computadorizada como por ressonância nuclear magnética, mas pode também ser observada através de ultrassonografia. Diversos tratamentos são propostos para as disfunções da ATM.  Placas para reposição da dimensão vertical, placas para se evitar o desgaste noturno pelo bruxismo, artrocentese para uma lavagem e consequente remoção de osteófitos e restos remanescentes de cartilagens, artroscopia para visualização direta e remoção de aderências que se formam entre os espaços superior e inferior do disco articular que se interpõe entre o cranio e a cabeça da mandíbula. A cirurgia para substituição do condilo também é realizada mas são casos mais avançados de destruição como artroses, anquiloses, reabsorções e outras patologias. 

Artroscopia para remoção de aderências e osteófitos presentes nos espaços articulares

Tecnologia no Planejamento das Cirurgias Ortognáticas

A tecnologia está presente em todos os segmentos da nossa sociedade atual, incrementando e facilitando a vida de todos, e não poderia estar de fora da odontologia e mais ainda da cirurgia Buco Maxilo Facial.  Sendo assim o desenvolvimento de softwares tem crescido para acelerar o processo de planejamento e auxiliar na precisão dos procedimentos cirúrgicos. É o caso do Dolphin®,  um programa que auxilia nossas previsões cirúrgicas, onde é possível se fazer movimentos dos segmentos, adaptação da oclusão às novas condições, observar a movimentação dos tecidos moles e dezenas de utilidades.  Uma excelente ferramenta coadjuvante para auxiliar a nossa rotina cirúrgica.

CARGA IMEDIATA SOBRE IMPLANTES

Ha alguns anos atrás colocar protese sobre implante era sinônimo de espera e decepção para pacientes e até mesmo profissionais, porque era necessário uma espera de seis meses ou mais para que a osteointegração fosse completada. Com o advento de novos tratamento de superfícies dos implantes o tempo de osteointegração foi diminuindo e por conseguinte o sucesso nos procedimentos foi aumentando, dando mais confiança e credibilidade aos procedimentos tanto cirúrgicos como protéticos. Mas, talvez, a maior vantagem seja a carga imediata, ou seja, a colocação da prótese 48hs após a cirurgia do implante. Este procedimento, que agora é uma realidade, proporciona a satisfação ao cliente de poder contar com o substituto dos seus dentes em um tempo que, antes, era impensável. Após o período de tres meses a prótese definitiva é confeccionada. Veja abaixo um exemplo: 

 Cicatrizadores devem ser posicionados após a inserção dos implantes

 Aspecto da cicatrização 48hs após a inserção dos implantes

Prótese em resina instalada após 72hs da colocação dos implantes

Cuidados pré operatórios

O atendimento de emergência exige certos procedimentos para a conduta cirúrgica e uma delas é a desinfecção da ferida traumática que muitas vezes podem ser lacerações extensas com comunicação do meio bucal e outras áreas da face, como seios maxilares e fossas nasais. Os acidentes envolvem diversos materiais de contaminação, que devem ser removidos dos ferimentos antes do procedimento de síntese tecidual, para que não haja infecção pós traumática e pré operatória, se o paciente ainda for submetido a um segundo procedimento, como por exemplo redução de fraturas ou cirurgias plástica. A desinfecção deve ser rigorosa com o uso de desinfectantes a base de PVPI, Clorexidina ou mesmo sabões neutros, se não houver acesso a produtos hospitalares, desde que previamente anestesiados.

BIOPSIA

Lesões podem ter imagem determinate no diagnóstico, mas devem sempre despertar dúvidas quanto a confirmação deste. Muitas vezes estamos inclinados a confirmar a impressão clínica apenas por achados e características radiográficas. Mas, para a confirmação deve-se realizar o exame anátomo-patológico  através de biopsia que em alguns casos e dependendo da lesão pode ser excisional. No caso abaixo foi realizada uma biopsia incisional devido a extensão da lesão com confirmação de cisto dentígero ao contrario do que sugeria a imagem de ser um ameloblastoma.

Curso de Cirurgia Oral Menor

Turma 4 atuando no sétimo módulo prático, também com atuação dos alunos da Especialização, em uma troca de conhecimentos nas aulas práticas. No modulo, aos alunos realizam cirurgias sob nossa orientação e dos mais graduados da especialização que desta forma cumprem carga horaria da cirurgia oral menor. As fotos mostram um caso de pré molar superior incluso removido no curso pela aluna Lívia e o Especializando Eduardo Gonçalves de Murici - AL.

Rx Panorâmica 

Anestesia Infiltrativa supra e sub periosteal Regional

Osteotomia para exposição do elemento

Remoção do elemento incluso

Dente removido 

Redução Incruenta de Fratura do Zigoma

A redução incruenta de fraturas estáveis do zigoma, pode ser feita de maneira atraumática por meio de anestesia local e o uso de alavanca curva. Esta é inserida no fundo de sulco vestibular, por trás da apófise piramidal da maxila (pilar zigomático) e uma vez estando na fossa temporal conseguimos "palpar"com o instrumento a face interna do arco e do zigoma. Puxando-se na direção anterior e para fora, faz-se a redução da fratura de maneira simples e rápida. A vantagem desta técnica é que não deixa cicatriz externa sua fácil manipulação.

 Alavanca Curva 

Posição de inserção

DENTES INCLUSOS

O que é?

Muitos dentistas recomendam a extração de dentes inclusos que nasceram apenas parcialmente. As bactérias podem se instalar em volta de um dente que nasceu parcialmente, causando uma infecção, a qual pode se estender para o osso adjacente e tornar-se um problema ainda mais sério. Os dentes inclusos continuam tentando atravessar o tecido da gengiva mesmo quando não há espaço suficiente para acomodá-los. A constante pressão causada por esta tentativa de erupção pode acabar afetando as raízes dos dentes vizinhos. Remover um dente incluso pode evitar uma infecção, danos aos dentes e osso adjacentes, além de evitar um sofrimento futuro.

Os dentes inclusos continuam tentando atravessar o tecido da gengiva mesmo quando não há espaço suficiente para acomodá-los. A constante pressão causada por esta tentativa de erupção pode acabar afetando as raízes dos dentes vizinhos. Remover um dente incluso pode evitar uma infecção, danos aos dentes e osso adjacentes, além de evitar um sofrimento futuro.

Quando é indicada a cirurgia?

É indicada, principalmente quando estes dentes ao se desenvolverem, forçam outros dentes fazendo com que fiquem mal posicionados na boca, levando a má oclusão dentária ou o chamado apinhamento dentário, que pode levar a dores faciais, de cabeça ou mesmo desconfortos mastigatórios.

Como são extraídos os dentes?

Antes de extrair um dente, seu dentista fará uma revisão completa no seu histórico médico e dentário e providenciará as radiografias necessárias. As radiografias revelam o comprimento, formato e posição do dente e osso adjacente. Com base nessas informações, seu dentista poderá avaliar o grau de dificuldade do procedimento e decidir se deverá encaminhá-lo para um especialista, no caso, um cirurgião-dentista. Antes da extração, a área em volta do dente será anestesiada. Os dentistas utilizam um anestésico local para amortecer a área da boca onde a extração ocorrerá.O dente é descolado do osso com um tipo de alavanca, e então extraído com um fórceps 

dentário. Seu dentista também poderá suavizar e remodelar o osso que sustenta o dente. Terminada esta etapa, ele poderá optar Na extração simples, uma vez que a área é anestesiada, por fechar a área com alguns pontos cirúrgicos. 

O que esperar após uma extração?

É essencial manter a área limpa e prevenir infecções logo após a extração de um dente. Seu dentista pedirá que você morda levemente um pedaço de gaze seca e esterilizada, que você deverá manter no local durante 30 a 45 minutos, a fim de estancar o sangramento enquanto o sangue não coagula. Nas 24 horas seguintes, você não deve fumar, enxaguar a boca vigorosamente ou limpar os dentes próximos ao local da extração.

Pode-se esperar um pouco de dor e desconforto logo após uma extração. Em alguns casos, seu dentista poderá prescrever-lhe um analgésico. Colocar gelo sobre a face durante 15 minutos também pode ajudar. Deve-se, também, beber água com um canudo, limitar atividades bruscas e bebidas quentes. No dia seguinte à extração, seu dentista pode sugerir que você comece a lavar sua boca gentilmente com água morna e sal (não engula a água). Em circunstâncias normais, o desconforto deve diminuir num período de três dias a duas semanas. No caso de dor intensa ou prolongada, inchaço, sangramento ou febre, ligue para seu dentista imediatamente.

 Elementos dentários Inclusos podem ser descobertos tardiamente através d exames de rotina

Podem estar associados a lesões 

Tecidos moles em Cirurgia Ortognática

A acomodação dos tecidos moles da face após a cirurgia ortognática se dá com a movimentação dos ossos ja durante a cirurgia. O edema é responsável por variações pós operatórias mais imediatas. Já em pacientes obesos há uma maior dificuldade de relacionamento tecidual principalmente no angulo mento/pescoço pela presença de gordura nesta região. Deve-se avaliar a relação dentária em suas bases ósseas e a quantidade de movimentação envolvida para que não haja comprometimento estético. Sabe-se que em casos de recuo mandibular a tendência em haver um maior preenchimento jugal é maior pelo acomodamento da gordura desta região.

A cirurgia não deverá comprometer ângulos em posturas naturais.

Alergia

    O choque anafilático é a forma mais grave de reação de hipersensibilidade, desencadeada por diversos agentes como drogas, alimentos e contrastes radiológicos. Os sinais e sintomas podem ter início após segundos à exposição ao agente ou até uma hora depois. O quadro típico é o de colapso cardiorrespiratório em poucos minutos. A avaliação e o tratamento imediatos são fundamentais para evitar a morte.

     A perviedade da via aérea, a oferta de oxigênio por máscara e a administração de adrenalina devem ser imediatos e simultâneos. No paciente em colapso, a injeção intravenosa de adrenalina, na dose de 0,3 a 0,5 mg de uma solução de 1:10.000, é preferível. Se o acesso venoso não é disponível, a injeção no plexo venoso sublingual pode ser realizada. O uso subcutâneo da adrenalina, 0,3 a 0,5 mg da solução 1:1000, é indicada apenas àqueles que não estão em choque circulatório. A intubação orotraqueal imediata pode ser necessária. Angioedema e espasmo laríngeo podem tornar o acesso a via aérea impossível. Nestas circunstâncias, a punção da membrana cricotireoídea e ventilação a jato e/ou a cricotireoidotomia cirúrgica podem ser necessárias para manter a oxigenação cerebral.

As placas usadas nas reconstruções mandibulares, promovem o contorno do desenho original da mandíbula e confere resistencia suficiente para manter os segmentos alinhados após a fixação. Com o advento da estereolitografia, que criou a possibilidade de se estudar e se se manipular modelos tridimensionais das partes envolvidas, foi possível o alinhamento destas placas de difícil manipulação devido a sua resistência à torção, compressão e esmerilhamento. Uma vez dobrada e adaptada, a placa passa pelo processo de esterilização, sendo possível o seu uso no trans operatório. 

Implantes Atualizados

ENXERTO HOMÓGENO

O avanço da odontologia trouxe a necessidade da utilização de enxertos ósseos na mandíbula e maxila, adequando-os à colocação dos implantes dentários. Frente as desvantagens do enxerto autógeno, como a anestesia geral, sítios de remoção e qualidade óssea, surgiu como alternativa o osso homógeno, captado, tratado e armazenado pelos Bancos de Tecidos Músculo-esqueléticos. O transplante de tecido ósseo consiste em um procedimento simples, podendo ser realizado em consultório odontológico, com a utilização de anestesia local, sendo indicado ainda para correções de defeitos da face e má formações congênitas, reconstruções ósseas de lesões malignas e benignas e doenças periodontais e preparo de leito para implantes.

http://www.revistacirurgiabmf.com/2011/v11.n1/3.pdf

           OBSERVE O GANHO ÓSSEO APÓS SEIS MESES E SUA INTEGRAÇÃO AO OSSO ADJACENTE